Rinosinusitida (RS) je skupina akutních nebo chronických onemocnění nosní dutiny a vedlejších nosních dutin, při jejichž rozvoji zánět pokrývá vedlejší nosní dutiny (NS), šíří se na sliznici (RS) a submukózní vrstvu a v některých případech do periostu a kostních stěn sinusů [1–4]. RS je jednou z nejčastějších diagnóz v pediatrické praxi, ale je častá i u dospělých [5, 6]. Výskyt RS se za posledních 10 let zdvojnásobil a podíl lidí hospitalizovaných z tohoto důvodu se každoročně zvyšuje. V USA tak různými formami onemocnění trpí asi 2 % dospělé populace [15], v Rusku trpí RS ročně až 7 milionů lidí [10]. V tomto ohledu je relevantní výběr klinicky účinných a bezpečných léků pro léčbu akutní RS u dětí.
Cílem práce je analyzovat literární údaje o použití protargolu v léčbě RS u dětí.
Klinika a etiologie RS
Podle délky trvání zánětu se sinusitida dělí na akutní, subakutní, chronickou nebo recidivující. Akutní RS se obvykle rozvíjí jako komplikace nachlazení, 7–10 dní po propuknutí akutní respirační infekce. Onemocnění je klasifikováno jako akutní, kdy infekce odezní pod vlivem medikamentózní terapie, aniž by došlo k významnému poškození sliznic, a trvání epizody onemocnění nepřesahuje 30 dnů [8, 9].
Výskyt 4 a více epizod RS během 1 roku, z nichž každá trvá déle než 7 dní, s povinným obdobím úplného uzdravení mezi nimi, svědčí pro recidivující průběh onemocnění [10]. Subakutní RS existuje, pokud příznaky přetrvávají 4 až 12 týdnů, a chronická RS je, když příznaky přetrvávají nepřetržitě déle než 12 týdnů. (nezmírněno probíhající medikamentózní léčbou). Řada autorů identifikuje latentní RS, kdy se vymazané klinické příznaky odhalí až při preventivním vyšetření nebo při použití doplňkových (radiačních či endoskopických) diagnostických metod [11]. Z hlediska četnosti výskytu probíhá patologie maxilárního sinu a buněk etmoidálního labyrintu, dále sinus frontální a sfenoidální [12].
Etiologickými faktory rozvoje akutní sinusitidy jsou viry, bakterie, houby hrají důležitou roli při vzniku chronického procesu, alergická onemocnění u dítěte, přítomnost strukturálních abnormalit nosních cest, polypy, zvětšené adenoidy, žijící v ekologicky nepříznivé oblasti, nepříznivé mikroklimatické podmínky v místnosti – vlhkost a teplota .
Hlavními původci akutní respirační sinusitidy (ARS) jsou respirační viry (rhinoviry, adenoviry, koronaviry), kterým je SNP při expozici postižen téměř v 90 % případů. Snížení rychlosti mukociliárního transportu (MCT) prodlužuje dobu kontaktu patogenních bakterií s CO, což podporuje bakteriální infekci. Hlavními původci bakteriálního ARS (ABRS) jsou Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis [11, 13]. Podle zahraničních autorů dochází ke zvýšení podílu Staphylococcus aureus v etiologické struktuře patogenů ABRS [14].
V posledních letech se stále častěji objevují případy diagnózy sinusitidy způsobené houbami, obvykle u imunokompromitovaných pacientů. Nejčastěji jsou detekovány kmeny Aspergillus a závažnost klinických projevů závisí na imunitním stavu pacienta.
Mezi faktory predisponující k rozvoji onemocnění patří hypotermie, mechanické nebo chemické podráždění sliznice, porušení nespecifické rezistence a imunologické reaktivity, anatomické rysy vývoje dutiny a vedlejších nosních dutin, přítomnost hypertrofovaných adenoidních vegetací a alergie. Tyto faktory mohou také modifikovat průběh akutní infekční RS. Vliv etiologického agens nebo agens (při superinfekci) narušuje především procesy ventilace a drenáže dutin, což se klinicky projevuje bolestí, zvýšenou sekrecí, poruchou dýchání nosem a čichovými funkcemi [14, 15].
Děti různých věkových skupin se vyznačují odlišnou lokalizací zánětlivého procesu v dutinách. V prvních 4 letech života je nejčastější formou sinusitidy (80–92 % všech případů) etmoiditida. To je způsobeno skutečností, že v době narození dítěte lze považovat za prakticky vytvořený pouze etmoidní labyrint. Následně se zvětšuje pouze objem jeho buněk. Do 4 let se postupně tvoří maxilární dutiny, takže v tomto věku se zvyšuje podíl maxilární sinusitidy (sinusitidy). Vrchol výskytu sinusitidy se vyskytuje ve věku 5–12 let. Vzhledem k pozdějšímu vzniku čelních a hlavních dutin je možný jejich zánět hlavně u dětí. Po 12 letech mohou nastat změny v kterémkoli nebo dokonce několika SNP [16, 17].
Mezi znaky průběhu RS u dětí obecně patří: vysoká prevalence, zejména v raném dětství; stejný typ mikroflóry; výskyt nebo exacerbace onemocnění jako komplikace akutní infekce (ARVI); náhlý nástup, často agresivní, s vysokým stupněm intoxikace v důsledku rychlé tvorby hnisavého exsudátu; pravděpodobnost přenosu procesu do blízkých orgánů a tkání (orbita, meningy, buněčné prostory krku); časté opakování; latentní průběh v adolescenci (alespoň 50 % všech případů) [12].
U malých dětí je také znakem rozvoj nazofaryngitidy s rozšířením zánětlivého procesu do hrtanu a pod ním ležících dýchacích cest (s rozvojem zápalu plic).
Diagnóza RS
V současné době je hlavním problémem klinické praxe rozlišení mezi virovým a bakteriálním ARS. To je důležité zejména z hlediska prevalence obou procesů: akutní purulentní zánět SNP se podle moderních koncepcí vyskytuje ve 3–5 % případů, v ostatních případech hovoříme o virovém zdroji onemocnění. Tyto údaje nás nutí ke střízlivému přístupu k etiotropním léčebným režimům s ordinací antivirové nebo systémové antibakteriální terapie (ABT). „Zlatým standardem“ pro diagnostiku ABRS je izolace bakterií ve vysoké koncentraci (104 CFU/ml) z klinického materiálu získaného ze sinu [7]. Punkce SNP je však invazivní a dosti traumatizující manipulace, která musí být prováděna podle přísných indikací. Stěry ze středního nosního kanálu jsou vždy kontaminovány mikroflórou nosní dutiny, která často neodpovídá mikroflóře postiženého sinu (zejména při zablokované anastomóze), a proto nejsou vhodné pro mikrobiologickou diagnostiku dutiny nosní. zdroj sinusitidy [15, 16].
Většina ruských specialistů považuje radiografii ED za povinnou k potvrzení diagnózy ABRS. Studie však ukázaly, že u většiny pacientů s ARVI odhalí rentgenové vyšetření změny nerozeznatelné od těch u ABRS [1, 2, 18]. V souladu s mezinárodními doporučeními EPOS a IDSA 2012 proto nejsou RTG vyšetření indikována u nekomplikovaného ARS [19]. Počítačová tomografie je indikována u pacientů s ABRS při podezření na rozvoj orbitálních a/nebo intrakraniálních komplikací [2, 5].
Obecné zásady léčby
Léčba pacientů s RS by měla být komplexní a zahrnovat odstranění zánětu, obnovení průchodnosti přirozených anastomóz močových cest, evakuaci výtoku z močových cest, eradikaci patogenu, prevenci rozvoje možných komplikací, lokální imunomodulační terapii (pokud je indikována ). V naprosté většině případů (85–90 %) začíná léčba RS předepsáním systémových antibakteriálních léků (SBA). To je nezbytné a oprávněné u středně těžké a těžké RS se závažnými příznaky, velkým množstvím hnisu a celkovou intoxikací. Kromě toho by měla být okamžitá ABT použita u malých dětí, u kterých se rychle rozvíjejí komplikace, stejně jako bez ohledu na věk s rozvojem rinogenních komplikací [2, 19].
Předepisování ABP zůstává v léčbě RS kontroverzní otázkou. Podle studií více než 90 % praktických lékařů a otolaryngologů předepisuje ABP při přítomnosti symptomů RS [20]. Široké používání antibiotik však vede ke zvýšení rezistence na antibiotika, navíc jsou často pozorovány komplikace antibiotik: hepatotoxicita, alergické reakce, dysbióza.
Spolu se systémovou ABT domácí otorinolaryngologové tradičně využívají výplach nosní dutiny fyziologickými roztoky, dále lokální ABT a mukolytickou terapii [20].
Intranazální glukokortikosteroidy jsou doporučovány jako prostředek patogenetické terapie, zejména u pacientů s alergickou rýmou v anamnéze. Tyto léky se používají jak jako monoterapie u postvirové RS, tak v kombinaci se systémovou ABT u pacientů s ABRS.
U těžkých případů ABRS zahraniční autoři doporučují použití krátkodobých perorálních kortikosteroidů ke snížení závažného zánětu a bolesti [14], ale tento postoj není podporován domácími guidelines [11].
V posledních letech se v Rusku stále více zavádí lokální kortikosteroidní terapie pro ARS. Používají se i další metody vykládací terapie, které jsou podle evropských a amerických norem považovány za zbytečné a nerozumné [14]. Takže pokud dojde k výtoku, je indikována punkce maxilárních dutin. Podle domácích doporučení je evakuace obsahu silným faktorem v patogenetické léčbě akutní sinusitidy. Nedoporučuje se však drenáž a podávání antibakteriálních nebo komplexních léčivých směsí přímo do dutin [9, 14].
Otázka použití aktuálního ABT je kontroverzní. V Rusku se k léčbě ARS tradičně používá řada léků, které kromě lokálních antibakteriálních mají protizánětlivé a vazokonstrikční účinky. Jejich použití není podporováno standardy EPOS a IDSA. Na základě studií prokazujících účinnost lokálních antibiotik však byla tato skupina léků zařazena do tuzemských doporučení pro léčbu ARS [11].
Velký význam při léčbě sinusitidy mají změkčující a zkapalňující viskózní, husté sekrety. K tomuto účelu lze použít roztoky na vyplachování nosní dutiny a také různé mukolytické, sekretomotorické a sekretolytické léky. Guidelines EPOS z roku 2012 a IDSA z roku 2012 doporučují použití irigační terapie, stejně jako sekretolytika sinupret kvůli prokázané účinnosti, nedoporučují však použití mukolytik [19]. Podle tuzemských autorů může být toto stanovisko spojeno se složitostí farmakologického hodnocení účinnosti mukolytických léků. Dlouhodobá pozorování naznačující příznivý vliv mukolytických léků na průběh akutní sinusitidy a také výsledky výzkumů potvrzujících klinickou účinnost mukolytik umožnily zařadit tyto léky do tuzemských doporučení pro léčbu ARS [13, 20] .
U dětí je RS léčena šetrným způsobem, kdy odpadá používání širokospektrých antibiotik a glukokortikosteroidů. Racionální je použití lokálních kombinovaných kapek na nachlazení, framycetin, fusafungin, protargol. Doporučuje se vypláchnout nosní dutiny solnými roztoky, provádět inhalace pomocí rozprašovače a užívat vodu Borjomi. V extrémních případech, v případě velmi pokročilé formy onemocnění a v případě přímého ohrožení života dítěte, se nasazují klasické „dospělácké“ léky, které však mají silné vedlejší účinky na organismus a výrazně poškozují systém, játra a ledviny [11].
Použití léků na bázi stříbra v léčbě RS
Léky na bázi stříbra, zejména protargol, proteinát stříbra, mají dlouhou historii použití u RS. Jde o proteinovou sloučeninu obsahující stříbro s antiseptickými, protizánětlivými a adstringentními účinky [21, 22].
Protargol se skládá z čištěné vody a „stříbrné“ tablety, která by měla být rozpuštěna ve vodě. Nosní kapky jsou antibakteriální, antiseptické, protizánětlivé činidlo na bázi roztoku koloidního stříbra. Doba platnosti připraveného produktu je 30 dnů, poté ztrácí své vlastnosti.
Proteinát stříbra se doporučuje používat jako antibakteriální, antiseptický, protizánětlivý prostředek ve formě nosních kapek na rýmu a RS; je účinný při hnisavé rýmě a sinusitidě. Předepisuje se dětem v případech, kdy je vývoj patologického procesu v nosohltanu doprovázen faryngitidou, eustachitidou a RS [23].
Mechanismus účinku protargolu u RS je následující. Když se aktivní ionty stříbra dostanou do nosu, proniknou do mikroorganismů, zničí jejich membrány a naruší řadu životně důležitých procesů. Vlastnosti protargolu prokazatelně ničí jak bakterie, tak plísňovou flóru, a proto se u dětí při jeho užívání nerozvine dysbióza. Dříve se věřilo, že protargol neovlivňuje viry, a proto není předepisován v akutní fázi virové infekce [24]. Při studiu vlivu roztoku v různých koncentracích na buněčné kultury však byla zaznamenána inhibice reprodukce virů způsobujících infekční rinotracheitidu a virové průjmy v koncentraci 0,25–0,5 % [8].
V pracích et al. Byla provedena studie účinku lokálních antiseptik: protargolu, miramistinu, chlorhexidinu a fotodynamické terapie na multirezistentní kmen Candida tropicalis izolovaný od nemocného dítěte s plísňovou adenoiditidou. Byla hodnocena schopnost antiseptik inaktivovat suspenzi blastospor kmene houby Candida tropicalis (5 × 107 CFU/ml) po předběžné inkubaci s roztokem methylenové modři o koncentraci 5 μmol/l. Autoři stanovili minimální inhibiční koncentraci antiseptik, zejména protargolu, na 0,1 % [25].
doporučuje použití lokálních adstringentů obsahujících proteinát stříbra ve fázi serózní exsudace. V současné době, jak uvádí autor, existují dlouholeté zkušenosti s úspěšným používáním protargolu u rinofaryngitidy a RS. Na rozdíl od vazokonstrikčních kapek ovlivňuje koloidní stříbro etiologický faktor procesu a potlačuje životně důležitou aktivitu infekčních agens. Protargol má bakteriostatické a baktericidní účinky na kmeny Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Moraxella spp. a další [1].
Předpokládá se, že na rozdíl od ALD má protargol také imunomodulační účinek. Bylo zjištěno, že použití protargolu podporuje tvorbu ochranného filmu, který je bariérou pro pronikání patogenů do CO dýchacích cest. Protargol se také vyznačuje určitým vazokonstrikčním účinkem, který pomáhá snižovat otok sliznice a ucpaný nos. Již po prvním užití tohoto léku byly prokázány známky poklesu intenzity zánětlivého procesu [6, 26].
Protargol je souprava pro přípravu 2% roztoku proteinátu stříbrného v lahvičce. U akutní rýmy se dětem do 6 let předepisuje protargol 1-2 kapky 3krát denně, dospělí a děti starší 6 let – 2-3 kapky 3krát denně. U dětí starších 6 let a dospělých je přípustné použití spreje (1 injekce 3krát denně). Doba použití pro akutní proces je obvykle 1 týden, pro chronickou rýmu – 14 nebo více dní.
Mezi vedlejšími účinky je třeba poznamenat možnost rozvoje alergických reakcí: podráždění CO, svědění kůže, kopřivka, atopická dermatitida, Quinckeho edém, anafylaktický šok.
Dnes tedy existují dlouholeté zkušenosti s úspěšným používáním protargolu u akutní rýmy v jakékoli fázi onemocnění – jak při ucpaném nosu a tekutém výtoku, tak při hustém slizničním výtoku.
Závěr
Jak ukazuje analýza literárních údajů, problém léčby pacientů s akutní sinusitidou zůstává mimořádně aktuální, což je dáno počtem takových pacientů, složitostí diagnostiky a předepisováním adekvátní etiopatogenetické terapie. Významnou pomoc v tomto ohledu mohou poskytnout moderní doporučení, která umožňují správnou interpretaci řady domácích i zahraničních literárních údajů.
Více než půl století zkušeností s používáním 2% roztoku proteinátu stříbrného svědčí o jeho vysoké účinnosti a uspokojivém bezpečnostním profilu v léčbě onemocnění nosohltanu a vedlejších nosních dutin u RS u dětí. Proteinát stříbrný má přitom nejen antimikrobiální, ale také antivirové a imunostimulační vlastnosti. Některé studie ukázaly, že ionty stříbra mohou inaktivovat viry chřipky, některé adenoviry a enteroviry. Shrneme-li výše uvedené, lze tvrdit, že protargol na bázi stříbra lze použít k léčbě a prevenci těchto onemocnění u dětí. Racionální použití tohoto léku umožňuje rychle zastavit zánět nosohltanu, zlepšit pohodu dítěte a snížit riziko komplikací.
Obchodní jméno:
Protargol-ENT
Mezinárodní nechráněný nebo generický název:
proteinát stříbra
Forma dávkování:
tablety pro roztok pro topické použití
Složení:
Složení na tabletu
Účinná látka: stříbrný proteinát (protargol) – 200,0 mg.
Pomocná látka: hydroxypropylmethylcelulóza – 10,0 mg.
Popis:
kulaté ploché válcovité tablety od hnědé po tmavě hnědé nebo téměř černé s namodralým nádechem, nerovnoměrným povrchovým zbarvením, se zkosenými hranami a půlicí rýhou.
Farmakoterapeutická skupina:
Antiseptický
ATC kód:
R01AX10
Фармакологические свойства:
Farmakodynamika
Při požití se proteinát stříbra disociuje za vzniku iontů stříbra, které mají stahující, antiseptický a protizánětlivý účinek. Ionty stříbra aktivně potlačují reprodukci infekčních agens vazbou jejich DNA. Mechanismus účinku je založen na tom, že ionty stříbra vysrážejí proteiny na poškozené sliznici a vytvářejí ochranný film. Zároveň se snižuje citlivost, cévy se zužují (to vede ke snížení otoků) a zánětlivý proces je utlumen. Ionty stříbra také inhibují množení různých bakterií. Aktivní proti grampozitivním a gramnegativním bakteriím: B.cereus, C.albicans, E.coli, P.aeruginosa. C.aureus, A.niger, S.abony atd.
Farmakokinetika
Při místní aplikaci se prakticky nevstřebává.
Vedlejší efekt:
– alergické reakce: svědění kůže, podráždění sliznice, kopřivka;
– pocit pálení a necitlivosti;
– suchá ústa;
– zarudnutí očí;
– anafylaktický šok;
– Quinckeho edém;
– atopická dermatitida.
Pokud se některý z nežádoucích účinků uvedených v pokynech zhorší, lék by měl být přerušen. Pokud se kterýkoli z nežádoucích účinků uvedených v pokynech zhorší nebo zaznamenáte jakékoli jiné nežádoucí účinky, které nejsou uvedeny v pokynech, sdělte to svému lékaři.
Nadměrná dávka
Příznaky:
Při doporučeném způsobu použití je předávkování nepravděpodobné. Možné zvýšené nežádoucí účinky. Při náhodném požití velkého množství léku může dojít k podráždění gastrointestinálního traktu. Při delším nekontrolovaném užívání léku je teoreticky možné, že se objeví velmi vzácné onemocnění – argyróza (šedivé nebo namodralé zbarvení kůže a sliznic). Při dodržení doporučeného dávkovacího režimu je riziko argyrózy nepravděpodobné.
Léčba:
Při silném podráždění, pálení, svědění očí, kůže, sliznic vyplachujte velkým množstvím vody po dobu 15 minut. Léčba je symptomatická.
Interakce s jinými léčivými přípravky
Farmakodynamické, farmakokinetické interakce: nebyly studovány.
Farmaceutická interakce: soli zinku, mědi, olova, stříbra, rtuti, železa, hliníku tvoří s roztokem proteinátu stříbrného nerozpustné sraženiny; roztok proteinátu stříbrného je inaktivován solemi alkaloidů a organickými bázemi (epinefrin).
Pokud užíváte výše uvedené nebo jiné léky (včetně léků volně prodejných), poraďte se před použitím Protargol – ORL se svým lékařem.
Zvláštní instrukce
Je možné obarvit výtok z nosu v šedé nebo modré barvě.
Než začnete lék užívat, pečlivě si přečtěte návod k použití. Návod si uložte, možná je budete znovu potřebovat. Máte-li jakékoli dotazy, poraďte se se svým lékařem.
Lék, který používáte, je určen pro vás osobně a neměl by být podáván ostatním, protože jim může ublížit, i když mají stejné příznaky jako vy.
Účinek léku na schopnost řídit vozidla, mechanismy
Droga neovlivňuje schopnost řídit vozidla nebo se zapojit do jiných potenciálně nebezpečných činností, které vyžadují zvýšenou koncentraci a rychlost psychomotorických reakcí.
Prázdninové podmínky
Vydáno bez lékařského předpisu.
Datum vypršení platnosti
Roky 3.
Hotové řešení – 30 dní.
Nepoužívejte po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu.
Podmínky skladování
V originálním balení při teplotě do 25°C.
Roztok připravte na místě chráněném před světlem při teplotě nepřesahující 25 °C.
Uchovávejte mimo dosah dětí.
Vlastník osvědčení o registraci/Právnická osoba, na jejíž jméno bylo osvědčení o registraci vydáno
OJSC “Pharmstandard-Leksredstva”
305022, Rusko, Kursk,
Svatý. 2. Agregatnaya, 1a/18,
(4712) 34 03–13,
www.pharmstd.ru
Výrobce/organizace přijímající stížnosti spotřebitelů
OJSC “Pharmstandard-Leksredstva”
305022, Rusko, Kursk,
Svatý. 2. Agregatnaya, 1a/18,
tel./fax: (4712) 34-03-13.
